O sangramento uterino anormal na perimenopausa e menopausa é uma situação relativamente comum, mas que merece avaliação cuidadosa. No consultório, eu costumo reforçar que esse quadro pode variar desde alterações hormonais benignas até doenças mais importantes, incluindo hiperplasia e câncer de endométrio.
Essa situação se caracteriza por um distúrbio em que um ou mais parâmetros do sangramento uterino estão alterados, como quantidade, duração, frequência ou a combinação de todos eles. Além do desconforto, essa perda menstrual excessiva pode trazer repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais importantes para a qualidade de vida da mulher.
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Importante: este conteúdo tem caráter informativo e não substitui avaliação médica individual.
Quando o sangramento uterino anormal deve chamar atenção?
Sangramento uterino anormal na perimenopausa
A perimenopausa é o período de transição antes da menopausa, geralmente entre os 40 e 50 anos, marcado por oscilações hormonais e irregularidade menstrual.
Nessa fase, o sangramento passa a ser considerado anormal quando ocorre:
- menstruação muito intensa;
- ciclos muito curtos ou muito longos;
- sangramento fora do período menstrual;
- sangramento prolongado;
- escapes frequentes;
- anemia associada;
- sangramento após relação sexual.
Sangramento uterino anormal na menopausa
Após 12 meses consecutivos sem menstruar, qualquer sangramento vaginal é considerado anormal até prova em contrário.
Esse sangramento pode se apresentar como:
- fluxo mais intenso;
- pequenas manchas;
- corrimento com sangue;
- “borra” marrom;
- episódio único.
Mesmo quando parece pequeno, ele precisa ser valorizado.
Quando procurar avaliação médica rapidamente
Na menopausa
- qualquer sangramento vaginal.
Na perimenopausa
- sangramento muito intenso;
- anemia;
- tontura;
- dor importante;
- perda de peso inexplicada;
- sangramento persistente.
Principais causas do sangramento uterino anormal
Causas do sangramento uterino anormal na perimenopausa
Alterações hormonais
No período da perimenopausa, as alterações hormonais são frequentes, devido a uma disfunção ovariana, decorrente na maioria das vezes de ciclos anovulatórios.
A anovulação crônica ou frequente decorre do desequilíbrio hormonal entre estrogênio e progesterona. Esse desequilíbrio acarreta um estímulo estrogênico constante do endométrio, que é a camada de revestimento do útero, sem a contraposição adequada da progesterona, produzida pelo ovário após a ovulação.
São consequências desse estímulo irregular:
- espessamento endometrial;
- descamação irregular;
- sangramento imprevisível.
Outras causas importantes
- miomas uterinos;
- pólipos endometriais;
- adenomiose;
- hiperplasia endometrial;
- câncer de endométrio;
- dispositivo intrauterino deslocado ou sem mais ação hormonal;
- distúrbios da coagulação sanguínea;
- uso de medicamentos anticoagulantes.
Causas do sangramento uterino anormal na menopausa
Na menopausa, algumas causas merecem atenção especial:
- hiperplasia endometrial;
- câncer de endométrio;
- atrofia endometrial.
O câncer de endométrio é um dos tumores ginecológicos mais relevantes nessa fase da vida, sendo mais frequente na pós-menopausa, com incidência aumentada com o envelhecimento e na população obesa.
Fatores de risco importantes
Algumas condições aumentam a atenção durante a investigação do sangramento uterino anormal na perimenopausa e menopausa:
- obesidade;
- diabetes;
- hipertensão;
- síndrome dos ovários policísticos;
- nuliparidade;
- menopausa tardia;
- uso isolado de estrogênio;
- anticoagulantes;
- tamoxifeno;
- história familiar de câncer ginecológico.
Tabela: quando o sangramento é mais suspeito?
| Situação | O que pode acontecer | Nível de atenção |
|---|---|---|
| Perimenopausa com ciclos irregulares | Sangramento por oscilação hormonal é comum | Precisa avaliação se for intenso, prolongado, frequente ou associado a anemia |
| Perimenopausa com sangramento após relação | Pode ter causa cervical, vaginal ou uterina | Merece investigação |
| Menopausa com qualquer sangramento | Pode variar de causa benigna a câncer de endométrio | Deve sempre ser investigado |
| Reposição hormonal com sangramento persistente ou tardio | Pode estar relacionado ao esquema, mas também pode sinalizar alteração endometrial | Precisa avaliação |
Como investigar o sangramento uterino anormal
A investigação começa com uma boa história clínica, seguida por exame físico, avaliação ginecológica e exames complementares.
História clínica
É importante avaliar:
- padrão do sangramento;
- intensidade;
- duração;
- sintomas associados;
- medicamentos em uso;
- reposição hormonal.
Exame físico e ginecológico
O exame clínico e ginecológico ajuda a direcionar a investigação e pode sugerir se o sangramento tem origem uterina, vaginal ou cervical.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal costuma ser o principal exame complementar inicial.
Ela permite avaliar:
- espessura do endométrio;
- miomas;
- pólipos;
- adenomiose;
- ovários.
Histeroscopia
A histeroscopia é um procedimento endoscópico que pode ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia na maioria dos casos.
Ela é considerada o padrão-ouro para avaliar patologias da cavidade uterina, porque permite visualizar diretamente a cavidade uterina, identificar prováveis causas como pólipos, hiperplasia e atrofia endometrial, além de realizar biópsias direcionadas quando necessário.
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Tratamento do sangramento uterino anormal
O objetivo do tratamento é reduzir o fluxo menstrual, diminuir a morbidade e melhorar a qualidade de vida.
A escolha do tratamento depende de vários fatores, como:
- causa do sangramento;
- idade;
- intensidade do quadro;
- desejo da paciente.
Dependendo desses fatores, pode-se optar por tratamento medicamentoso ou cirúrgico.
Tratamento medicamentoso
O tratamento clínico costuma ser a primeira escolha quando o sangramento é disfuncional, isto é, causado por alterações hormonais ou distúrbios da coagulação.
Tratamento hormonal
Pode incluir:
- progesterona;
- anticoncepcionais;
- DIU hormonal com levonorgestrel.
O sistema intrauterino com levonorgestrel libera o hormônio continuamente e, por vários mecanismos, promove atrofia endometrial, com redução importante do sangramento. Em muitos casos, ele é mais efetivo do que tratamentos orais.
Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico pode ajudar a diminuir perdas menstruais intensas em situações selecionadas.
Tratamento cirúrgico
Quando necessário, o tratamento cirúrgico pode incluir:
- retirada de pólipos;
- miomectomia;
- ablação endometrial;
- histerectomia.
Sangramento na reposição hormonal
Durante a terapia hormonal na perimenopausa ou menopausa, algum sangramento pode ocorrer dependendo:
- do esquema utilizado;
- do tempo de uso;
- da adaptação endometrial.
Mas um ponto importante é este: sangramento persistente, recorrente ou tardio também precisa ser investigado.
Sinais de alerta
- qualquer sangramento após a menopausa;
- sangramento muito intenso;
- anemia;
- tontura;
- dor importante;
- perda de peso inexplicada;
- sangramento persistente;
- piora progressiva do padrão de sangramento.
Leia também: Gravidez na perimenopausa: chances e cuidados
Perguntas frequentes sobre sangramento uterino anormal
Sangramento irregular na perimenopausa é sempre hormonal?
Não. Alterações hormonais são uma causa muito comum nessa fase, mas não são a única explicação. Miomas, pólipos, adenomiose, hiperplasia e outras condições também podem estar envolvidas.
Uma pequena borra marrom na menopausa precisa investigar?
Sim. Após 12 meses sem menstruar, qualquer sangramento, mesmo pequeno, deve ser avaliado.
Ultrassom resolve toda a investigação?
Nem sempre. O ultrassom transvaginal costuma ser o primeiro exame, mas em muitos casos pode ser necessária avaliação complementar com histeroscopia e biópsia do endométrio.
O tratamento é sempre cirurgia?
Não. O tratamento depende da causa. Em muitos casos, principalmente nos quadros hormonais, o manejo pode ser medicamentoso.
Conclusão
Na perimenopausa, a causa mais comum do sangramento uterino anormal costuma ser hormonal. Já após a menopausa, qualquer sangramento deve ser investigado com atenção.
Na prática, a maioria dos casos é benigna. Ainda assim, o objetivo da investigação é não perder diagnósticos importantes, especialmente hiperplasia e câncer de endométrio.
Para o diagnóstico do sangramento uterino anormal, deve-se inicialmente excluir gravidez nas mulheres em idade fértil e realizar uma avaliação ultrassonográfica pélvica para verificar se o sangramento tem etiologia estrutural ou não estrutural. O tratamento, por sua vez, depende da etiologia: em geral, causas estruturais tendem a ser tratadas cirurgicamente, enquanto causas não estruturais costumam ser tratadas clinicamente.
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Referências sugeridas
- Sangramento uterino anormal. COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM GINECOLOGIA ENDÓCRINA – 2016 / 2019. Protocolos Febrasgo vol. Nº42 | 2018
- World Health Organization. GLOBOCAN 2020: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2020. 2020.
- ESGO/ESHRE/ESGE Guidelines for the fertility-sparing treatment of patients with endometrial carcinoma. Alexandros Rodolakis et cols. Human Reproduction Open, Vol. 2023, No. 1, hoac057, 2023
- Sangramento uterino anormal Cristina Laguna Benetti et cols. Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 7/2017
